karsinoma esofagus

PENANGANAN KARSINOMA ESOFAGUS

DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO DAN RS JEJARING PENDIDIKANDI MAKASSAR

Prihantono, Murny A. Rauf

Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

ABSTRAK

Latar belakang:Karsinoma esofagus secara umum merupakan tumor yang sangat agresif dengan prognosis yang buruk. Biasanya tumor ini ditemukan dalam stadium lanjut dimana penyembuhan sudah sulit dilakukan. Tujuan terapi adalah untuk mengatasi disfagi serta mencegah progresifitas tumor semaksimal mungkin. Reseksi esofagus masih merupakan pilihan utama penanganan karsinoma esofagus. Dengan perawatan perioperatif dan standar teknik operasi yang baik, angka morbiditas dan mortalitas operasi karsinoma esofagus telah dapat diturunkan.

Laporan Kasus: Dilaporkan penanganan terhadap 4 pasien karsinoma esofagus diRSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dan rumah sakit jejaring pendidikandi Makassar. Satu kasus dilakukan esofagogastrektomi dilanjutkan dengan esofagojejunostomi Roux-en-Y. Dua kasus dilakukan esofagektomi dilanjutkan dengan esofagogastrostomi. Satu kasus dilakukan bypass esofagojejunostomi. Dengan hasil baik dan komplikasi minimal.

Kesimpulan: Dengan persiapan perioperatif yang baik reseksi esofagus merupakan pilihan utama untuk penanganan karsinoma esofagus, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang relatif kecil. Apabila tumor unresectable, prosedur bypass dapat dipertimbangkan.

Kata kunci: Esofagus, reseksi, Ivor-Lewis

Pendahuluan

Karsinoma esofagus secara umum merupakan tumor yang sangat agresif dengan prognosis yang buruk. Biasanya tumor ini ditemukan dalam stadium lanjut dimana penyembuhan sudah sulit dilakukan.1 Dengan kemajuan dibidang endoskopi dan teknik pencitraan, tumor esofagus dapat ditemukan sejak dini, sehingga dapat dilakukan tindakan kuratif.

Reseksi esofagus masih merupakan pilihan utama penanganan karsinoma esofagus. Beberapa tahun terakhir, dengan perbaikan standar teknik operasi dan perawatan perioperatif, angka morbiditas dan mortalitas operasi karsinoma esofagus telah menurun. Angka kesembuhan meningkat, dan apabila tidak mungkin disembuhkan lagi dapat diberikan terapi paliatif yang berkualitas.2

Mayoritas tumor pada esofagus adalah tumor ganas, hanya kurang dari 1% yang merupakan tumor jinak. Dari tumor ganas 60 % adalah dari jenis karsinoma sel skuamosa yang tersebar merata pada seluruh esofagus dan sisanya 40 % adenokarsinoma yang biasanya ditemukan pada esofagus bagian distal.3

Dilaporkan penanganan terhadap 4 pasien dengan diagnosis karsinoma esofagus di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dan rumah sakit jejaring pendidikan di Makassar.

Sejarah

Tumor esofagus pertama kali diuraikan dalam literatur kuno oleh Galen pada abad 2 masehi yang menyebutkan pertumbuhan pada esofagus yang menyebabkan kesulitan menelan dan kematian. Dalam literatur China disebutkan sebagai suatu penyakit yang diderita pada musim semi dan tidak akan bertemu musim panas berikutnya.2

Pembedahan tumor esofagus pertamakali dilakukan oleh Czerny pada tahun 1877 yang berhasil melakukan reseksi tumor esofagus pars cervikalis. Dengan ditunjang kemajuan dibidang anestesi, Ohsawa pada tahun 1933 berhasil melakukan operasi tumor esofagus pars thoracalis dan rekonstruksi dengan menggunakan lambung satu tahap. Sejak saat itu pembedahan esofagus memasuki era baru dan memungkinkan melakukan reseksi primer dan anastomosis dengan resiko morbiditas dan mortalitas yang dapat diterima.2

Insiden

Insidens karsinoma esofagus sangat bervariasi diberbagai negara, banyak ditemukan di China, Jepang, Rusia, Hongkong, Skandinavia, dan Iran. Di negara-negara barat seperti Amerika dan Inggris jarang ditemukan karsinoma esofagus. Dilaporkan di China insiden karsinoma esofagus 19,6/100.000 pada laki-laki dan 9,8/100.000 pada wanita, bahkan pada propinsi Hunan, Shanxi dan Hebey insiden mencapai 100/100.000 penduduk. Sedang Di Amerika dilaporkan insiden 6/100.000 pada laki-laki dan 1.6/100.000 pada wanita.

Penyakit ini terutama ditemukan pada umur 50-70 tahun, jarang dibawah 50 tahun. Laki-laki lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 3:1.Kulit hitam lebih banyak dibanding kulit putih dengan perbandingan 3,5:1. Banyak ditemukan pada perokok lama dan peminum alkohol serta pada golongan sosial ekonomi rendah dengan defisiensi gizi yang kronis.

Anatomi

Esofagus merupakan suatu pipa muskular yang dimulai sebagai lanjutan dari faring dan berakhir sebagai kardia dari lambung. Esofagus terletak pada garis tengah, tetapi berdeviasi kekiri dalam bagian bawah dari leher dan kembali ke garis tengah didekat percabangan trachea. Dalam thoraks bagian bawah, esofagus kembali berdeviasi ke kiri saat melewati hiatus diafragmatika.

Pada orang dewasa panjang esofagus yang diukur dari gigi insisivus atas sampai esofago-cardia junction sekitar 40 cm. Pembagian esofagus menurut WHO dibagi menjadi tiga bagian yaitu:

·Cervical oesophagus

Terbentang dari faringoesofageal junction sampai thoracic inlet, kira-kira 18 cm dari insisivus atas.

·Upper dan midthoracic oesophagus

Dari thoracic inlet sampai 10 cm diatas dari gastroesofageal junction, sekitar 31 cm dari insisivus atas atau setinggi vertebra thoracalis VIII

·Lower thoracic oesophagus

Sekitar 10 cm diatas gastroesofageal junction sampai orificium cardia, sampai 40 cm dari insisivus atas.

Gambar 1. Diagram pembagian esophagus

dikutip dari skandalakis

Esofagus bagian servikal menerima pasokan darah utamanya dari arteri thyroidea inferior. Bagian thoraks menerima darah dari arteri-arteri bronkialis dan dua buah cabang esofageal yang muncul langsung dari aorta. Esofagus bagian abdominal menerima pasokan darah dari cabang ascenden arteri gastrika sinistra dan dari arteri frenikus inferior. Pada saat memasuki esofagus, arteri-arteri membentuk suatu pleksus longitudinalis, membentuk jaringan vaskular intramural dalam lapisan muskular dan submukosa.

Vena esofagus mengalirkan isinya kedalam vena thyroidea inferior, ke dalam vena bronkhialis, vena azygos atau hemiazygos dan kedalam vena koronaria.

Persarafan esofagus terdiri dari persarafan intrinsik dan ekstrinsik. Persarafan intrinsik terdiri dari dua buah pleksus pada dinding oesophagus, yaitu pleksus miessner’s pada submukosa dan pleksus auerbach pada jaringan ikat diantara lapisan muscularis eksterna. Sedangkan persarafan ekstrinsik esofagus terdiri dari saraf simpatik dan parasympatik. Persarafan parasimpatik dari faring dan esofagus dipersarafi oleh nervus vagus. Sfingter krikofaringealis dan esofagus bagian servikal menerima cabang-cabang dari kedua saraf laringealis rekuren.

Drainase limfe esofagus bagian servikal dialirkan ke dalam kelenjar limfe paratrakheal dan servikal profunda. Esofagus bagian thoraks atas dialirkan ke limfonodus paratrakheal. Esofagus bagian thoraks bawah mengalirkan limfenya ke limfonodi subkarina dan pulmonaris inferior. Esofagus bagian bawah mengalirkan limfenya ke limfonodus gastrika superior.

Gambar 2. Diagram arteri, vena dan aliran limfe pada esofagus

dikutip dari skandalakis

Secara histologis dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan :

·Mukosa atau membrana mukosa yang terdiri dari lapisan epitel lamina propia danmuskularis mukosa.

·Submukosa, suatu lapisan tipis jaringan ikat longgar yang mengandung banyak kapiler dan pembuluh limfe.

·Muskularis eksterna terdiri atas 2 lapisan otot yaitu lapisan dalam yang tersusun sirkuler dan lapisan luar yang tersusun longitudinal.

·Lapisan adventisia yang longgar

·

Gambar 3. Diagram lapisan dinding esophagus secara histologis

(Dikutip dari Johns Hopkins Digestive Disease e-Library.)

Etiologi

Penyebab pasti dari karsinoma esofagus belum jelas. Beberapa peneliti menduga bahwa faktor lingkungan mempengaruhi epidemiologi karsinoma ini. Dimana perpindahan dari daerah insiden rendah ke daerah insiden tinggi meningkatkan frekwensi, sebaliknya perpindahan dari daerah insiden tinggi ke daerah insiden rendah mengurangi resikonya, terutama pada usia muda. Faktor predisposisi karsinoma esofagus dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Faktor predisposisi karsinoma esofagus.

Faktor resiko

Adenokarsinoma

(Western)

SCC

(East)

(Dikutip dariMaingot’s abdominal operation)

Diantara faktor-faktor tersebut penggunaan alkohol, perokok berat dan esofagitis memegang peranan penting. Dua faktor pertama, alkohol dan merokok, bila terdapat pada seorang individu akan sangat meningkatkan resiko karsinoma esofagus hingga 40 kali lipat. Efek dari bahan karsinogenik seperti nitrosamin, debu silika dan malnutrisi tidak semuanya memberikan banyak kontribusi. Bukti epidemiologik meyakinkan bahwa setiap kelaianan yang mengganggu struktur esofagus, fungsinya dan menyebabkan rangsangan kronik mukosa merupakan faktor predisposisi individual untuk karsinoma, diperkirakan karena proses regenerasi-reparatif merupakanlingkungan yang optimum untuk timbulnya karsinoma.Beberapa keadaan yang merupakan lesi premaligna adalah: Barret’s esofagus, Akalasia, Esofagitis kronis, tylosis, plummer vincent syndrome dan striktur kaustik.

Histopatologi

Secara makroskopis ada 3 gambaran morfologi dari karsinoma esofagus;

1. Ulkus nekrotik

Ulkus nekrotik yang merusak sampai ke jaringan sekitar seperti bronkus, trakea, aorta, mediastium atau perikardium(25%).

2. Difus infiltrat

Tumor difus infiltrat yang akan menyebabkan penebalan, kekakuan dinding, dan penyempitan lumen disertai ulserasi irregular linear pada mukosa (15%)

3. Polypoid

Bentuk polipoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%)

Secara mikroskopis ditemukan beberapa tipe histopatologis;

1. Karsinoma sel skuamosa (60 %)

Mempunyai 2 varian :

1. Karsinoma verukosa

QPapilar eksofitik

QMassa intraluminal fungating

2. Karsinosarkoma (spindle cell carcinoma)

QMassa eksofitik

QAsal sel skuamosa atau mesodermal

2.Adenokarsinoma esophagus (4%)

Mempunyai 3 tipe

1. Tipe I (adenokarsinoma esofagus Barret)

2. Tipe II (Junctional Carcinoma)

3. Tipe III (Gastrik Subkardial)

3. Karsinoma Basaloid

4. Karsinoma mukoepidermoid

5. Small cell carcinoma

6. Karsinoma adenoskuamosa

7. Sarkoma

8. Melanoma

Staging

Staging karsinoma esofagus didasarkan pada sistem TNM dari Union International Contre Le Cancre (UICC) yaitu:

Tabel 2. Klasifikasi TNM karsinoma esofagus

Staging

Tumor

Nodul

Metastasis

Stage0

Tis

N0

M0

StageI

T1

N0

M0

StageIIA

T2

T3

N0

N0

M0

M0

StageIIB

T1

T2

N0

N1

M0

M0

StageIII

T3

T4

N1

anyN

M0

M0

Stage IV

any T

any N

M1

(Dikutip dari Maingot’s abdominal operation)

Keterangan :

T(Tumor): Tis:Karsinoma in situ

T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa

T2: Tumor invasi pada muskularis

T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia

T4: Tumor invasi pada organ lain

N(Nodul): N0: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

N1:Ada pembesaran kelenjar limfe regional

M(Metastase): M0: Tidak ada metastase

M1: Ada metastase

Diagnosis

Gambaran klinis

Keganasan pada esofagusstadium awal biasanya asimptomatik. Gejala utama karsinoma esofagus ialah disfagia progresif yang berangsur-angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat berlangsung beberapa minggu sampai berbulan-bulan. Mula-mula disfagia timbul bila makan makanan padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat mengganggu. (Grading disfagia seperti pada tabel 2). Semua ini menyebabkan penderita menjadi kurus dengan keadaan gizi kurang.

Tabel 3. Functional Grades of disfagia

Grade

Keterangan

1

2

3

4

5

6

Diit normal

Membutuhkan air untuk menelan makanan padat

Makanan semi padat

Hanya makanan cair

Hanya mampu menelan saliva

Tak mampu menelan saliva

(Dikutip dariSchwarts principles of surgery)

Penderita juga diganggu regurgitasi atau muntah dan kadang terjadi aspirasi ke paru-paru.Kadang timbul anemia karena perdarahan, tetap sangat jarang sampai menyebabkan hematemesis atau melena Tabel 4 menunjukkan insiden gejala pada karsinoma esofagus.

Tabel 4. Insiden gejala karsinoma esofagus.

Gejala

Insidens (%)

Dysphagia

Weight loss

Substernal or epigastric pain/burning

Vomiting or regurgitation

Aspiration pneumonia

Palpable cervical nodes

Hoarseness

Coughing and choking

87

71

46

28

14

14

7

3

(Dikutip dari Springer Surgery basic science and clinical evidence)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisis tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis karsinoma esofagus. Tidak ada tanda fisik yang spesifik, kelaianan biasanya akibat sumbatan esofagus atau infiltrasi ke n. laryngeus rekurens yang menyebabkan suara serak. Dapat ditemukan pula tanda-tanda metastasis, seperti pembesaran kelenjar limfe cervicalis atau supraclavicularis, efusi pleura, ascites, hepatomegali dan nyeri tulang. Pada kasus-kasus yang kronis dapat terjadi penurunan berat badan yang drastis.

Pemeriksaan Penunjang

1.Foto Thoraks

Dengan foto thoraks dapat ditemukan metastasis pulmoner, massa mediastinum, pergeseran trachea dan efusi pleura.

2.Esofagografi

Dengan barium swallow kontras ganda, tampak gambaran filling defect yang irregularatau striktur yang ulseratif yang mana merupakan gambaran khas untuk karsinoma esofagus. Adanya deviasi dan angulasi dari barium dalam esofagus merupakan tanda lain dari keganasan esofagus. Dapat pula ditentukan panjang lesi, luasnya jaringan yang terlibat, dan derajat obstruksi. Sensitifitas dari pemeriksaan ini 74-94%.

3.Endoskopi dan Biopsi (Esofagoskopi)

Dengan esofagoskopi dapat dilihat secara langsung besar dan letak tumor sekaligus dilakukan biopsi untuk menentukan jenis tumor secara histologis.

4.CT Scan

Dengan CT scan dapat diketahui tumor primernya, penyebaran lokal tumor, penyebaran ke struktur mediastinum, keterlibatan limfonodi supraklavikula, mediastinum dan abdomen bagian atas.

5.Magnetic Resonance Imaging

Hampir sama dengan CT Scan, pemeriksaan ini kurang populer.

6.Endoultrasonografi (EUS)

Menilai kedalaman penetrasi tumor.5 lapisan berselang hiper/hipoekoik.

Dapat Menilai kel limfe: ukuran; bentuk;demarkasi; intensitas dan tekstur eko. Deteksi kelenjar soeliakus70-80%; sensitifitas 97%.

Gambar 4. Pemeriksaan endoultrasonografi (EUS)

7.Positron Emission Tomografi (PET)

Ketepatan deteksi tumor primer 78%,nodul metastase 86%

Menilai respon tumor terhadap kemoterapi

Gambar 5. Gambar hasil pemeriksaan Positron Emission Tomografi (PET)

8.Torakoskopi dan Laparoskopi

Menentukan resektabilitas tumor, biopsi kelenjar limfe soeliakus yang mencurigakan atau tempat-temat yang sering mengalami metastasis.

Penatalaksanaan

Mengenai penanganan penderita dengan kanker esophagus belum ada kesatuan pendapat.Staging, performance status dan usia merupakan hal yang perlu dipertimbangkan. Adapun modalitas terapi dan tujuan terapi adalah sebagai berikut;

Kuratif

1. Pembedahan

Reseksi merupakan pendekatan terbaik untuk karsinoma esofagus pada pasien muda tanpa ditemukan penyebaran jauh.Bila dikombinasikan dengan kemoterapi preoperatif dengan cisplatin–5-fluorouracil (5-FU) dapat meningkatkan 2-year survival rate 10% dibandingkan dengan pembedahan saja.

Beberapa metode esofagektomi:

-McKeown’s operation

Pendekatan 3 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan Insisi servikal, dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di servikal.

-Ivor Lewis operation

Pendekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks.

-Thoracoabdominal approach

Dengan insisi tunggal melewati abdomen kiri atas, diaphragma dan thoraks kemudian dilakukan anastomosis lambung dengan esofagus di thoraks.

-Transhiatal approach

Meliputi laparotomidan insisi servikal dilanjutkan dengan diseksi tumpul dari thoracic oesophagus, mengangkat gastric pedicle ke servikal untuk servikal anastomosis.

-Laparoscopy-assistedesophagectomy

Hampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic instruments untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.

Beberapa metode rekonstruksi post esofagektomi;

Beberapa pilihan rekonstruksi esophagus post esofagektomi meliputi penggantian dengan lambung, jejunum atau colon seperti terlihat pada diagram.

Gambar 6. metode rekonstruksi post esofagektomi

2. Radioterapi

Radioterapi atau kombinasi kemo-radiaterapi merupakan terapi pilihan untuk sebagian besar skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan atas, karena dari penelitian ditemukan penurunan resiko mortalitas operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy telah diteliti dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival. Adjuvant radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masih mengandung tumor.

3. Chemotherapy

Efektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk skuamus sel karsinoma kombinasi chemotherapy–radiation terbukti memberi manfaat daripada radioterapi atau khemoterapi saja dan memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan pembedahan.

Paliatif

Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan gejala yang predominan dan kemampuan untuk melakukan tindakan terapi paliatif.

Termasuk dalam terapi paliatif

1. Radiotherapieksterna atau intracavitary technique.

Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma

2. Intubation

Dengan endoscopically placed stent – terutama berguna untuk mengatasi tracheo-oesophageal fistula

3. Laser therapy

Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours

4. Ethanol injection

Secara endoskopi dapat memberikan terapi dysphagia jangka pendek untuk pasien yang kurang fit untuk menjalani pembedahan.

5. By-pass procedure.

Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass dengan menggunakan jejunum atau colon sebagai conduit.

Prognosis

Prognosis karsinoma esofagus adalah buruk, ketahanan hidup 5 tahun 2% untuk laki-laki dan 6% untuk wanita. Sesudah reseksi, ketahanan hidup 2 tahun 20% dan ketahan hidup 5 tahun 14%. Dengan prognosis yang kurang menggembirakan maka pasien dengan resiko kematian yang rendah lebih cepat dilakukan reseksi, sedangkan pasien dengan resiko kematian yang tinggi akan dilakukan kemoterapi dan operasi dilakukan pada penderita yang paling memungkinkan.

TABEL 5. Kanker Esofagus -5-Year Survival Rate

Stage

Investigator

Ellis et al, 1993

Killinger et al, 1996

Skinner et al, 1986

Roder et al, 1994

Ellis et al,

1997

I

55%

18%

50%

50.8%

50.3%

IIA

15%

14%

38%

37.5%

22.5%

IIB

27%

6%

16.2%

22.5%

III

6%

4%

10%

13.6%

16.7%

IV

2%

0%

0%

(Dikutip dari Springer Surgery basic science and clinical evidence)

Laporan Kasus

Kasus 1

Dilaporkan Tn. AL, pria berusia 51 tahun, suku Bugis, bekerja sebagai petani, bertempat tinggal di Sinjai, dirawat di RSWS mulai 20 Juli – 25 Agustus 2007 RM 306492.

Datang kerumah sakit dengan keluhan utama sulit menelan terutama makanan padat. Makanan cair masih dapat ditelan walaupun sedikit-sedikit dan terasa lama sampai di lambung, sehingga hanya bisa memakan makanan yang telah diblender atau makan bubur promina. Keluhan ini dirasakan semakin menonjol dalam 4 bulan terakhir disertai penurunan berat badan yang drastis. Penderita tidak merokok, riwayat minum minuman beralkohol.

Penderita sudah menjalani pengobatan untuk keluhan tersebut di rumah sakit daerah namun tidak banyak kemajuannya. Kemudian penderita dirujuk ke Makassar untuk pengobatan lebih lanjut.

Pada pemeriksaan fisik tampak seorang pria yang kurus, berat badan 42 kg, dengan abdomen yang cekung. Status hemodinamik baik, pada pemeriksaan jantung dan paru tak ditemukan kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium yang menonjol adalah anemia ringan dan hipoalbuminemia.

Pada foto toraks tak tampak kelainan pada ke dua paru dan tanpa tanda-tanda metastasis. EKG dalam batas normal.

Gambar 7. Esofagografi

Dari evaluasi foto barium (esofagografi) tampak masa intraluminal di daerah gastro-esophagealjunction. Kontras masih dapat melewati daerah tersebut ke distalnya (obstruksi parsial). (Gambar -7).

Gambar 8. Esofagoskopi

Dilakukan UGIE, ditemukan tumoryang rapuh pada esofagus distal sekitar 40 cm dari insicivus. (gambar-8). Dilakukan biopsi tumor tersebut. Lalu dipasang selang lambung melewati tumor tersebut. Seminggu kemudian diperoleh hasil patologinya, suatu Karsinoma sel skuamous tidak berkeratin diferensiasi baik.

Gambar 9. CT Scan Thoraco-abdominal

Dari CT Scan thoraco-abdomen ditemukan penebalan dinding posterior esofagus distal disertai penyempitan lumen dan dilatasi bagian proksimal, tak tampak infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. Tak tampak pembesaran kelenjar paraaorta. Tak tampak metastasis hepar. (Gambar -9).

Penderita dirawat untuk perbaikan keadaan umum, diberikan nutrisi tinggi kalori dan protein melalui selang lambung dan dilakukan fisioterapi paru. Dalam 10 hari setelah dirawat keadaan umum penderita semakin membaik, berat badan mencapai 44 kg, anemia dan hipoalbuminemia telah terkoreksi. Dilakukan evaluasi faal paru dan fisioterapi paru. Setelah diberikan penjelasan yang mendetail mengenai penyakitnya, penderita setuju untuk dilakukan operasi pengangkatan tumor tersebut.

Operasi dilakukan pada tanggal 4 agustus 2007. Sebelumnya dilakukan Laparoskopi diagnostik pada cavum abdomen dan thoraks untuk melihat ekstensi tumor dan resektabilitas tumor. Kemudian dilakukan pendekatan torako-laparotomi sesuai prosedur Ivor-Lewis, yaitu dengan membuka rongga abdomen dan rongga dada sebelah kanan pada selaiga ke-6. Pada eksplorasi ditemukan adanya tumor di daerah esofagus distal yang terkesan dapat direseksi. Tidak ditemukan nodul metastasis pada hati dan paru-paru, juga tak teraba nodul kelenjar parahilair. Ditemukan pembesaran kelenjar limfe coeliacus. Maka dilanjutkan dengan reseksi esofagus sekitar 10 cm proksimal dari tumor dan reseksi seluruh gaster. Lalu dibuat anastomosis esofago-jejunostomi secara roux en Y, dipasang NGT melewati kedua anastomosis untuk nutrisi dan dipasang chest tube dengan NGT #18 pada sela iga ke-8. Operasi berlangsung selama 4,5 jam dengan kehilangan darah sekitar 500 cc. Pasca bedah penderita dirawat di ICU dengan nutrisi parenteral total.

Keadaan klinis berangsur-angsur membaik. Pada hari ke-6 produksi WSD 50 ml/24 jam serosanguinus dan paru-paru mengembang, maka pipa toraks dicabut. Pada hari ke-7 penderita mulai diet cair peroral dan pada hari ke-13 diet lunak.

Namun pada hari ke-15 terjadi dehisensi luka operasi pada abdomen, dilakukan penjahitan dehisensi. Penderita dipulangkan tgl 25/07/07 (hari ke-21 post operasi) dalam keadaan baik dengan berat badan 47 kg dan mampu makan bubur dengan lancar tanpa keluhan seperti sebelumnya.

Hasil patologi anatomi : Karsinoma sel skuamous tidak berkeratin deferensiasi baik, dengan ujung-ujung reseksi bebas tumor.

Folllow up dua bulan setelah dipulangkan keadaan pasien baik.

Foto Operasi

Skema operasi

Laparoskopi diagnostik

Kel coeliacus membesar

gastrektomi

anastomosis Roux en Y

esofago-jejunostomi

Esofagus & gaster yg direseksi

Post operasi

Gambar 10. Operasi

Kasus 2

Dilaporkan Tn. T, pria berusia 59 tahun, suku Bugis, bekerja sebagai pedagang, bertempat tinggal di Sengkang, dirawat di RS Hikmah mulai 12 maret – 17 april 2008 RM 306492.

Datang kerumah sakit dengan keluhan utama muntah bila menelan makanan padat, hanya makanan seperti bubur atau air yang dapat ditelan walaupun sedikit. Perut terasa perih dan badan terasa lemah. Keluhan ini dirasakan semakin menonjol dalam 3 bulan terakhir disertai penurunan berat badan. Penderita mempunyai riwayat perokok selama 10 tahun dan baru dihentikan dalam 5 bulan terakhir ini.

Selama ini penderita diberikan pengobatan untuk sakit maag dan telah dirawat berulangkali di rumah sakit daerah. Kemudian penderita dianjurkan ke Makassar untuk pengobatan lebih lanjut.

Pada pemeriksaan fisik tampak seorang pria, berat badan 70 kg, dengan abdomen yang cekung. Status hemodinamik baik, pada pemeriksaan jantung dan paru tak ditemukan kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium yang menonjol adalah memanjangnya waktu perdarahan.

Pada foto toraks tak tampak kelaianan pada ke dua paru dan tanpa tanda-tanda metastasis. EKG dalam batas normal.

Dari evaluasi esofagografi didapatkan adanya filling defect di esofagus distal, kontras masih dapat masuk ke lambung (obstruksi parsial). (Gambar -11).

Gambar 11. Esofagografi

Dilakukan UGIE, ditemukan tumor pada esofagus distal disertai stenosis. Dilakukan biopsi tumor tersebut. Seminggu kemudian diperoleh hasil patologinya, suatu adenokarsinoma esofagus deferensiasi sedang. (Gambar -11).

Gambar 12. Esofagoskopi

Dari CT Scan thoraco-abdomen ditemukan tumor pada esofagus distal, tak tampak infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. (Gambar -13).

Gambar 13. CT Scan Thoraco-abdominal

Penderita dirawat untuk perbaikan keadaan umum, diberikan nutrisi tinggi kalori dan protein dan dilakukan fisioterapi paru. Dalam 14 hari setelah dirawat keadaan umum penderita semakin membaik, waktu perdarahan telah terkoreksi. Setelah diberikan penjelasan yang mendetail mengenai penyakitnya, penderita setuju untuk dilakukan operasi pengangkatan tumor tersebut.

Operasi dilakukan pada tanggal 26 maret 2007. Dilakukan pendekatan torako-laparotomi sesuai prosedur Ivor-Lewis, yaitu dengan membuka rongga abdomen dan rongga dada sebelah kanan pada selaiga ke-6. Pada eksplorasi ditemukan adanya tumor di daerah esofagus distal yang terkesan dapat direseksi. Ditemukan pula nodul metastasis multipel pada hepar. Tidak ditemukan nodul metastasis pada paru-paru, juga tak teraba nodul kelenjar parahilair. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe coeliacus. Maka dilanjutkan dengan reseksi esofagus sekitar 5 cm dari tumor kearah proksimal dan distal. Lalu dibuat anastomosis esofago-gastrostomy (gastric pull up), dipasang NGT melewati anastomosis untuk nutrisi dan dekompresi dan dipasang chest tube dengan NGT #18 pada sela iga ke-8. Operasi berlangsung selama 5 jam. Pasca bedah penderita dirawat di ICU dengan nutrisi parenteral total.

Keadaan klinis berangsur-angsur membaik. Pada hari ke-8 produksi WSD 30 ml/24 jam serosanguinus dan paru-paru mengembang, maka pipa toraks dicabut. Pada hari ke-7 penderita mulai diet cair peroral dan pada hari ke-12 diet lunak.

Penderita dipulangkan tgl 16/03/08 (hari ke-19 post operasi) dalam keadaan baik dan mampu makan bubur dengan lancar tanpa keluhan seperti sebelumnya.

Patologi Anatomi

Adeno karsinoma esofagus deferensiasi sedang

Gambar Operasi

Skema operasi

Multipel Nodul pada hepar

Persiapan gastric pull up

Esofagektomi

Esofagektomi

Segmen esofagus yg direseksi

Gastric pull up

Tutup luka operasi

Gambar 14. Operasi

Kasus 3

Dilaporkan Tn. ZA, pria berusia 51 tahun, suku Bugis, Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Makassar datang ke RS. Ibnu Sina tanggal 15 November 2006 RM.

Datang kerumah sakit dengan keluhan utama sulit menelan terutama makanan padat, bila makan beberapa saat kemudian muntah. Untuk makanan cair masih dapat ditelan walaupun sedikit-sedikit. Keluhan ini dirasakan semakin menonjol dalam 3 bulan terakhir disertai penurunan berat badan. Penderita tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol.

Pada pemeriksaan fisik tampak seorang pria yang kurus, berat badan 45 kg, dengan abdomen yang cekung. Status hemodinamik baik, pada pemeriksaan jantung dan paru tak ditemukan kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium yang menonjol adalah anemia ringan. Pada foto toraks tak tampak kelainan pada ke dua paru dantanpa tanda-tanda metastasis. EKG dalam batas normal.

Dari evaluasi esofagografi tampak masa intraluminal di daerah gastro-esophagealjunction. Kontras masih dapat melewati daerah tersebut ke distalnya. (Gambar -15).

Gambar 15. Esofagografi

Dilakukan UGIE, ditemukan tumoryang rapuh pada esofagus distal. Dilakukan biopsi tumor tersebut. Seminggu kemudian diperoleh hasil patologinya, suatu adenokarsinoma esofagus deferensiasi baik. (Gambar -16).

Gambar 16. Esofagoskopi

Dilakukan CT Scan thoraco-abdomen ditemukan tumor pada esofagus distal, tak tampak infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. (Gambar -17).

Gambar 17. CT Scan thoraco-abdomen

Penderita dirawat untuk perbaikan keadaan umum, diberikan nutrisi tinggi kalori dan protein dan dilakukan fisioterapi paru. Setelah dirawat keadaan umum penderita semakin membaik, anemia telah terkoreksi. Telah dilakukan evaluasi faal paru dan fisioterapi paru. Setelah diberikan penjelasan yang mendetail mengenai penyakitnya, penderita setuju untuk dilakukan operasi pengangkatan tumor tersebut.

Operasi dilakukan pada tanggal 4 November 2006. Dilakukan pendekatan torako-laparotomi sesuai prosedur Ivor-Lewis, yaitu dengan membuka rongga abdomen dan rongga dada sebelah kanan pada selaiga ke-6. Pada eksplorasi ditemukan adanya tumor di daerah esofagus distal yang terkesan dapat direseksi. Tidak ditemukan nodul metastasis pada hati dan paru-paru, juga tak teraba nodul kelenjar parahilair dan kelenjar limfe coeliacus. Maka dilanjutkan dengan reseksi esofagus sekitar 10 cm proksimal dari tumor. Lalu dibuat anastomosis esofago-gastrostomi (gastric pull up), dipasang NGT melewati kedua anastomosis untuk nutrisi dan dipasang chest tube dengan NGT #18 pada sela iga ke-8. Operasi berlangsung selama 5 jam dengan kehilangan darah sekitar 500 cc. Pasca bedah penderita dirawat di ICU dengan nutrisi parenteral total.

Keadaan klinis berangsur-angsur membaik. Pada hari ke-6 pipa toraks dicabut. Pada hari ke-7 penderita mulai diet cair peroral dan pada hari ke-13 diet lunak. Penderita dipulangkan hari ke-15 post operasi dalam keadaan baik dan mampu makan bubur dengan lancar tanpa keluhan seperti sebelumnya.

Hasil patologi anatomi : Adenokarsinoma esofagus deferensiasi baik, dengan ujung-ujung reseksi bebas tumor.

Folllow up sebulan setelah dipulangkan keadaan pasien baik. 2 bulan post operasi pasien datang kerumah sakit dengan keluhan gusi sering berdarah, dilakukan ekstraksi gigi, namun gusi masih berdarah, dilakukan biopsi mandibula, hasil PA: metastasis suatu adenokarsinoma pada mandibula. Akhirnya pasien menjalani operasi mandibulektomi 3 bulan setelah reseksi esofagus.

Foto operasi

Kasus 4

Dilaporkan Tn. I, pria berusia 35 tahun, suku Makassar, pekerja lepas pantai, bertempat tinggal di Makassar, dirawat di RS Grestelina mulai 10 Januari – 25 Februari 2008 RM 073521.

Datang kerumah sakit dengan keluhan utama sulit menelan makanan padat. Untuk makanan cair masih dapat ditelan walaupun sedikit-sedikit. Keluhan ini dirasakan semakin menonjol dalam 5 bulan terakhir disertai penurunan berat badan yang drastis (15 kg dalam 5 bulan). Penderita tidak merokok, tidak ada riwayat minum minuman beralkohol.

Pada pemeriksaan fisik tampak seorang pria yang kurus, berat badan 35 kg, dengan abdomen yang cekung. Status hemodinamik baik, pada pemeriksaan jantung dan paru tak ditemukan kelainan. Tidak teraba tumor pada daerah epigastrium. Hasil laboratorium dalam batas normal, tak ada anemia dan hipoalbuminemia.

Pada foto toraks terdapat gambaran pleuropneumonia sinistra. EKG dalam batas normal.

Gambar 19. Esofagografi

Dari esofagografi penyempitan pada gastro-esophagealjunction, dengan dilatasi bagian proksimal esofagus. Kontras masih dapat melewati daerah tersebut ke distalnya (obstruksi parsial). (Gambar -19).

Dilakukan USG abdomen, didapatkan normal usg abdomen. Dilakukan UGIE, ditemukan tumoryang rapuh pada esofagus distal sekitar 40 cm dari insicivus. Dilakukan biopsi tumor tersebut. Lalu dipasang selang lambung melewati tumor tersebut. Seminggu kemudian diperoleh hasil patologinya, suatu Karsinoma sel skuamous tidak berkeratin deferensiasi baik. (Gambar 20).

Gambar 20. Esofagoskopi

Dilakukan CT Scan thoraco-abdomen; ditemukan tumor pada esofago gastric junction, tak tampak infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. (Gambar -21).

Gambar 21. CT Scan thoraco-abdomen

Penderita dirawat untuk perbaikan keadaan umum, diberikan nutrisi tinggi kalori dan protein. Dilakukan evaluasi faal paru dan fisioterapi paru. Setelah diberikan penjelasan yang mendetail mengenai penyakitnya, penderita setuju untuk dilakukan operasi pengangkatan tumor tersebut.

Operasi dilakukan pada tanggal 16 Februari 2008. Dilakukan pendekatan torako-laparotomi sesuai prosedur Ivor-Lewis, yaitu dengan membuka rongga abdomen dan rongga dada sebelah kiri pada selaiga ke-6. Pada eksplorasi ditemukan adanya tumor di daerah esofagus distal yang terkesan unresectable. Ditemukan tumor melekat pada aorta abdominalis dan truncus coeliacus, tidak ditemukan nodul metastasis pada hati dan paru-paru, juga tak teraba nodul kelenjar parahilair. Diputuskan untuk melakukan bypass esofagojejunostomi & jejunojejunostomi secara Braun. Operasi berlangsung selama 4 jam dengan kehilangan darah sekitar 500 cc. Pasca bedah penderita dirawat di ICU dengan nutrisi parenteral total.

Keadaan klinis berangsur-angsur membaik. Pada hari ke-6 produksi WSD 20 ml/24 jam serosanguinus dan paru-paru mengembang, maka pipa toraks dicabut. Pada hari ke-7 penderita mulai diet cair peroral dan pada hari ke-13 diet lunak.

Penderita dipulangkan hari ke-14 post operasi dalam keadaan baik dan mampu makan bubur dengan lancar tanpa keluhan seperti sebelumnya.

Hasil patologi anatomi : Metastase suatu adenokarsinoma pada kelenjar limfe

Folllow up dua bulan setelah dipulangkan keadaan pasien baik.

Skema operasi

DISKUSI

DIAGNOSIS

Faktor resiko

Pada kasus kedua terdapat riwayat kebiasaan merokok selama 10 tahun, pada kasus pertama ada riwayat minum minuman beralkohol, sedangkan pada kedua kasus terakhir tidak diketahui sebagai faktor resiko.

Penyebab utama karsinoma esofagus tidak diketahui secara pasti, tidak ada satu faktor tunggal tertentu sebagai penyebab terjadinya kanker ini. Faktor resiko terjadinya karsinoma esofagus antara lain faktor lingkungan, faktor diet, kebiasaan merokok, alkohol, iritasi kronik pada mukosa oleh faktor fisis seperti radiasi.

Anamnesis

Pada keempat kasus ini pasien merasa sulit menelan makanan padat sehingga lebih nyaman bila makan makanan yang lebih cair dan menelan sedikit-sedikit. Penurunan berat badan juga terjadi pada keempat kasus ini.

Disfagia merupakan gejala yang paling sering ditemukan terjadi pada 90% kasus. Beberapa macam upaya biasanya dilakukan pasien untuk mengatasi disfagia, yaitu: sering minum pada saat makan, makan makanan yang lebih cair, makan secara lambat. Odinofagia (nyeri saat menelan) ditemukan lebih jarang dibandingkan dengan disfagia. Adanya suara serak menandakan invasi ke n.Laringeus rekuren atau aspirasi kronik. Perdarahan pada tumor menyebabkan anemia defisiensi besi atau hematemesis dan melena. Adanya limfadenopati, hepatomegali, pneumonia dan sindrom horner menunjukkan bahwa kankernya sudah stadium lanjut.

Pemeriksaan Penunjang

Pada keempat kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa esofagography dimana ditemukan penyempitan lumen esofagus dan dilatasi bagian proksimal esofagus. Dari Upper endoskopi ditemukan tumor dan dilakukan biopsi. Pasien juga diperiksa CT Scan untuk mengetahui infiltrasi tumor ke jaringan sekitar dan adanya metastasis ke kelenjar limfe dan hepar. Dari hasil Biopsi dapat diketahui diagnosis pasti tumor tersebut.

Foto dada dapat menunjukkan kelainan lain berupa metastasis tumor diparu, tulang, deviasi trachea dan limfadenopati. Ct-scan memperlihatkan stadium, resektabilitas dan perencanaan terapi. Endoskopi mutlak dikerjakan pada kasus yang diduga kanker esofagus untuk dilakukan biopsi jaringan.

Staging

Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, dibuat staging.

Pre operasi(cTNM)

Post operasi (pTNM)

Kasus 1

T3N0M0

Stadium IIA

T3N1M0

Stadium III

Kasus 2

T3N0M0

Stadium IIA

T3N0M1

Stadium IV

Kasus 3

T3N0M0

Stadium IIA

T3N1M0

Stadium III

Kasus 4

T4N0M0

Stadium III

T4N1M0

Stadium III

Pada keempat kasus ternyata didapatkan perbedaan staging pre dan post operatif, dimana dari pemeriksaan CT Scan belum nampak pembesaran kelenjar dan nodul pada hepar, setelah operasi baru tampak. Hal ini bisa karena CT Scan yang dibuat dengan slice yang besar sehingga pembesaran kelenjar tidak tampak. Semua kasus yang dioperasi berada pada stadium III dan IV berarti tindakan yang dilakukan pada keempat pasien ini adalah terapi paliatif.

Terapi

Toleransi operasi

Pada keempat kasus diatas dilakukan penilaian kelayakan tindakan operasi mayor pra-bedah berdasarkan dari toleransi organ vital;jantung, paru, hati dan ginjal. Secara obyektif dilihat dari nilai-nilai laboratorium darah tepi, albumin, globulin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, EKG, dan spirometri (test faal paru).

Kondisi nutrisi prabedah juga dipersiapkan maksimal karena kesulitan menelan menyebabkan terjadinya defisit protein, kalori, lemak dan elektrolit darah. Replesi secara enteral dan parenteral dikerjakan sejak prabedah, dilanjutkan pascabedah.

Dilakukan pula fisioterapi paru pada kasus diatas untuk mempersiapkan tindakan laparotomi dan thorakotomi.

Untuk mencapai hasil operasi yang optimal maka persiapan prabedah sangatlah menentukan. Menurut Condon (1996), persiapan tersebut haruslah mencakup :

(1)penanganan terhadap penyakit penyerta (DM, hipertensi, gangguan koroner)

(2)perbaikan terhadap fungsi respirasi

(3)Perbaikan status nutrisi, terutama koreksi terhadap hipoalbuminemia.

Approach

Pada ketiga kasus pertama dilakukan operasi dengan metode Ivor-Lewis (insisi abdominal dan thoraks dextra). Sedangkan pada kasus terakhir dilakukan approach abdominal dan insisi thoraks sinistra.

Metode Ivor-Lewis dipakai karena memberikan eksposur yang baik dan memungkinkan limfadenektomi ekstensif. Keuntungan prosedur ini adalah;

  1. Dua mayor insisi tersebut merupakan insisi fisiologis.
  2. Lokasi anastomosis yang tepat ( pada level vena azygos)

Survival rate untuk prosedur Ivor-Lewis dibandingkan dengan prosedur transhiatal tidak ada perbedaan bermakna. Angka kebocoran anastomosis dan mortalitas kurang dari 3%. Sekitar 5% pasien membutuhkan dilatasi anastomosis. 3-year survival rate untuk metode Ivor-Lewis ini adalah 18 – 25%.

Tabel 8. Perbandingan metode Transhiatal & Transthorasic

Trans-hiatal

Trans-thoracic

Advantage

Avoid thoracotomy

Shorter conduit

Anastomosis leak 12%

Better cancer operation

Fewer leaks (3%-4%)

Less reflux

Less dysphagia

Disadvantage

Longer conduit

Thoracotomy – greater risks

More Dysphagia

Leaks (if occur) in chest

More reflux

Worse cancer operation

Reseksi

Kasus pertama dilakukan tindakan esofago-gastrektomi kemudian dilanjutkan dengan esofago-jejunostomi Roux-en-Y karena intraoperatif ditemukan pembesaran kelenjar limfe soeliakus. Sedangkan pada kasus kedua dan ketiga dilakukan esofagektomi dan dilanjutkan dengan gastrik pull-up (esofago-gastrostomi). Pada kasus keempat dilakukan bypass esofagojejunostomi.

Prinsip penanganan untuk tumor esofagus stadium awal adalah reseksi terhadap tumor dan rekonstruksi kembali saluran cerna tersebut. Menurut Orringer (1987)seperti yang dikutip Roth dkk ada 4 tujuan utama dari reseksi esofagus (esofagektomi), yaitu :

(1)untuk mengatasi disfagia.

(2)menurunkan mortalitas sampai kurang dari 10 %.

(3)agar lama rawat inap tidak lebih dari 14 hari.

(4)sebagai upaya untuk menekan serendah mungkin terjadinya komplikasi dan morbiditas (infeksi, striktur, reflux dan aspirasi).

Bahkan Buchholtz, dkk (1978) tetap menganjurkan reseksitumor sekalipun telah ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional. Andel et al (1979) memberikan acuan klinis untuk melakukan reseksi, yaitu apabila keadaan umum penderita memungkinkan untuk dilakukan torakotomi maupun laparotomi. Sedangkan untuk kurabilitasnya tergantung adanya infiltrasi ke organ sekitar, metastase ke paru, pelebaran karina yang disertai hasil sitologi positif, kelumpuhan n. rekurens laryngis dan adanya metastasis jauh. Dengan demikian berdasarkan operabilitas dan kurabilitasnya, ada 4 kategori bagi penderita tumor esofagus, yaitu : operable-kurabel, operable-inkurabel, inoperable-kurabel dan inoperable-inkurabel. Penderita yang telah berusia lanjut bukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukan operasi sepanjang memenuhi kriteria di atas.

Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass dengan menggunakan jejunum atau colon sebagai conduit. Walaupun tidak menyembuhkan, prosedur bypass pada pasien dengan kanker esofagus lanjut dapat mengurangi gejala dan meningkatkan quality of life.

Extent of resection

Pada ketiga pasien ini dilakukan reseksi 10 cm ke proksimal dan distal dari batas tumor.

Salah satu hal yang paling penting dalam menangani keganasan tumor gastrointestinal adalah panjang reseksi. Sebagai acuan dilakukan reseksi in situ margin 10 cm, untuk mengurangi recurence < 5%. Metode lain untuk memastikan negatif margin adalah dengan Frozen section. Walaupun demikian, positif tidak serta merta meningkatkan resiko rekurensi pada daerah anastomosis, dan negatif margin tidak menghilangkan rekurensi pada daerah anastomosis.

Rekonstruksi

Untuk anastomosis terhadap esofagus maka lambung merupakan organ pilihan yang utama. Organ ini dipilih karena vaskularisasinya baik, iso-peristaltik dengan esophagus, teksturnya yang kuat dan sangat elastik. Operasi ini telah dilakukan oleh Sweet sejak tahun 1954, lalu juga diterapkan oleh Chassin. Kerugian dari gastric conduit ini adalah karena lambung terletak intra-thoracic maka pasien sering mengalami rasa tidak enak post prandial dan loss of gastric function.

Jejunum juga sering digunakan setelah dilakukan distal esofagektomi dan total gastrektomi untuk kanker distal esofagus dan cardia. Konfigurasi Roux-en-Y masih yang terbaik, karena dapat mencegah refluks empedu ke esofagus.

Radioterapi

Pada kasus ini tidak dilakukan radioterapi karena manfaatnya belum dapat dipastikan dan masih menjadi perdebatan.

Jika karsinoma esophagus disinar, dosis yang diberikan bergantung kepada maksud terapi. Jika rencananya kuratif pada umumnya diberikan 60 Gy dalam waktu 6 minggu, kalau rencananya paliatif biasanya diberikan dosis yang lebih rendah (misalny 30 Gy).

Radioterapi sebagai terapi ajuvan pada kasus keganasan esofagus dan kardia lambung, menurut Fein dkk (1985) maupun Lundell dkk (1990), ternyata tidak lebih superior dibandingkan dengan pembedahan saja. Hal ini telah dikonfirmasi oleh Sutter dan Finley (1994) dengan pemberian radiasi prabedah. Demikian pula untuk karsinoma sel skuamosa esophagus yang resektabel, ternyata reseksi tetap menjadi pilihan utama dibandingkan radiasi.

Namun ada jugalaporan yang menyatakan bahwa radiasi dan / atau kemoterapi memberikan efek paliatif yang lebih baikdengan angka survival yang lebih menguntungkan. Menurut Turnball dan Goodner (1968), walaupun reseksi memberikan survival yang terbaik (sekitar 23,8 bulan), ternyata pemberian radioterapi memberikan hasil lebih baik (sekitar 12 bulan) dari pada terapi suportif saja (5,2 bulan).

Komplikasi

Pada keempat kasus ini hampir tidak ditemui komplikasi, tidak terjadi komplikasi pulmonal, kebocoran anastomosis juga tidak terjadi. Hanya pada kasus pertama terjadi dehisensi luka operasi pada hari ke-15 pasca operasi, setelah dilakukan repair dan perbaikan hipoalbuminemia komplikasi dapat teratasi.

Komplikasi pasca bedah yang paling sering dialami penderita adalah komplikasi pulmonal (atelektasis, pneumonia, abses subfrenikus). Hal ini dapat dimaklumi karena pada operasi dapat terjadi lesi n. vagus saat melakukan diseksi kelenjar para-trakea dan cedera diafragma sehingga mempersulit penderita untuk mengeluarkan dahak. Disamping itu juga dapat terjadi kebocoran anastomosisnya.

Komplikasi lain yang cukup jarang adalah gangguan kardiovaskuler, fistula ke aorta (dapat berakibat fatal), striktur anatomosis, hernia diafragmatika dan infeksi luka operasi.

Untuk mengetahui adanya kebocoran maka dianjurkan melakukan esofagogram pada hari ke-7 dengan kontras berbasis cairan(aquous). Bila terjadi kebocoran anastomosis maka dianjurkan penanganan konservatif seperti pemberian antibiotika, nutrisi parenteral dan drenase. Untuk mencegah terjadinya kebocoran seminimal mungkin Chassin menganjurkan anastomosis gastro-esofagostomi end-to-side.

Sedangkan menurut Zang dan Yin (1994), disamping cara tersebut juga dibuat suatu tunnel esophagogastrostomy sehingga dapat mencegah reflux dengan baik dan dikatakan bahwa proses penyembuhannya lebih singkat.

Prognosis

Sekalipun berbagai upaya terapi telah dilakukan, baik operatif maupun non-operatif, keganasan esofagus tetap sukardiatasi dan prognosisnya sangat jelek. Menurut penelitian Sutter dan Finley (1994), angka survival dalam 3 tahun hanya mencapai 27 % saja, apalagi penderita datang telah dalam keadaan terlambat. Sebagai gambaran, Ellis dan Gibb (1979) kebanyakan melakukan esofagogastrektomi pada penderita yang telah berada dalam stadium III. Berdasarkan berbagai penelitian telah diketahui berbagai faktor yang menentukan prognosisnya, yaitu : stadium penyakit, kedalaman penetrasi tumor, diferensiasi sel tumor, metastasis ke kelenjar regional dan ploidy DNA tumor tersebut.

Kesimpulan

Dengan persiapan perioperatif yang baik reseksi esofagus merupakan pilihan utama untuk penanganan karsinoma esofagus, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang relatif kecil. Apabila tumor unresectable, prosedur bypass dapat dipertimbangkan.

***

~ oleh pr1h4nt pada Januari 17, 2009.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: