LAPORAN KASUS HIPOSPADIA

Pendahuluan

Hipospadia merupakan kelainan kongenital pada genitalia eksterna yang relatif sering terjadi, kira-kira pada 3 diantara 1000 kelahiran anak laki-laki. Hipospadia dapat terjadi sebagai kelainan yang terbatas pada genitalia externa saja atau sebagai bagian dari kelainan yang lebih kompleks seperti intersex. Berbagai teknik dan modifikasi untuk rekonstruksi terhadap hipospadia telah banyak dilakukan. Karena dalam dan banyaknya pengetahuan mengenai hipospadia, Dr. John W Duckett Jr., mendefinisikan hipospadiology sebagai suatu ilmu yang meliputi seni dan pengetahuan mengenai koreksi pembedahan terhadap hipospadia. (1,2)

Dilaporkan kasus hipospadia pada seorang laki-laki umur 16 tahun yang dirawat di RS Wahidin Sudirohusodo yang telah dilakukan operasi hipospadia 2 tahap.

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Hipospadia merupakan kelainan bawaan yang dihubungkan dengan 3 anomali dari penis: (1) Kelainan letak muara urethra, dimana muara urethra terletak di sebelah ventral dan proksimal dari ujung penis. Meatus dapat terletak dimana saja sepanjang batang penis, dari glans sampai skrotum, bahkan dapat terletak pada perineum. (2) Kelainan lengkung penis, dimana penis angulasi ke ventral akibat adanya chordee, yaitu jaringan fibrosa yang menyebar mulai dari meatus yang letaknya abnormal ke glans penis. (3) Kelainan distribusi kulit ujung penis (preputium), dimana preputium dibagian dorsal berlebih (dorsal hood) dan kekurangan dibagian ventral. Kadang-kadang disertai stenosis meatus urethra dan anomali bawaan lain berupa undesensus testis atau hernia inguinalis. (2)

Insidens

Angka kejadian hipospadia adalahsekitar 1 dari setiap 300 kelahiran hidup bayi laki-laki. Frekuensi berdasarkan klasifikasi hipospadia adalah 90% untuk tipe distal, sedang tipe penile, skrotal, dan perineal hanya 10%.(2,3)

Faktor hubungan keluarga yang telah diidentifikasi : 8% pasien dengan ayah yang hipospadia, 14% dari saudara kandung laki-laki yang menderita hipospadia, dan jika dua dari anggota keluarga dengan hipospadia, resiko terjadinya hipospadia pada keturunan berikutnya yaitu 21%.(3)

Etiologi

Etiologi hipospadia meliputi faktor herediter, genetik, endokrin dan faktor lingkungan ( Silver, 2000 ).(1,2)

a.Faktor Herediter

Pada penelitian terdahulu ( Bauer, Bull et Petit 1979 : quoted in De Sy & Hoebeke, 1996 ) berkesimpulan bahwa jika ayah dalam satu keluarga dengan hipospadia, kemungkinan satu dari anak laki-laki menderita hipospadia meningkat sekitar 8% dan hal yang sama yaitu satu dari kakak kandung laki-laki juga menderita kelainan yang sama sekitar 12%. Kesimpulannya, resiko pada generasi berikutnya meningkat sekitar 26% jika dua orang dari keluarga yang sama menderita hipospadia ( termasuk jika ayah dan satu dari anak laki-laki menderita hipospadia).(1,2)

b.Faktor Endokrin

Penyebab utama hipospadia adalah adanya defek pada stimulasi androgen dalam perkembangan penis, dimana termasuk juga pembentukan lengkap urethra dan struktur di sekitarnya. Defek ini dapat terjadi karena defisit produksi androgen oleh testis dari plasenta, karena kegagalan enzim 5a-reduktase mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron atau defisit reseptor androgen di penis ( Liu, Concha, Russel et al, 2002)(1)

c.Faktor Lingkungan

Pada beberapa tahun terakhir, para ahli telah membahas mengenai dampak faktor lingkungan terhadap reproduksi laki-laki.

Hal ini dimulai dengan munculnya hipotesis yang membahas mengenai faktor eksogen, yang dikenali sebagai penghambat endokrin, yang dapat menyebabkan timbulnya gangguan differensiasi seksual ( Toppari, 2002)(1).

Pengaruh lingkungan terhadap aktivitas estrogen sering dijumpai pada komunitas industri dan terdapat pada buah yang tercemar pestisida dan sayur-sayuran, estrogen endogen pada tumbuhan, susu dari induk sapi hamil dan menyusui, dari lapisan plastik pada kaleng besi dan obat-obatan.(2)

Pada penelitian oleh Hadziselimolvic pada tahun 2000 mengemukakan mengenai peningkatan konsentrasi estradiol pada synctiotrophoblas basal plasenta pada anak laki-laki dengan undesensus testis dibandingkan dengan populasi kontrol.(2)

d.Faktor Genetik

Faktor genetik pada kejadian hipospadia didukung oleh peningkatan kejadian 8 kali lipat pada kembar monozigot dibandingkan pada janin tunggal. Penemuan ini mungkin berhubungan dengan kebutuhan 2 fetus akan Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang diproduksi oleh satu plasenta, dengan asupan yang tidak adekuat selama periode penting dalam perkembangan urethra.(2)

Anatomi

Penis terdiri dari 3 buah korpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah korpora kavernosa yang saling berpasangan dan satu buah korpus spongiousum yang berada di sebelah ventralnya. Korpora kavernosa dibungkus oleh jaringan fibroelastik tunika albuginea sehingga merupakan satu kesatuan, sedangkan disebelah proksimal terpisah menjadi dua sebagai krura penis.(4)

Korpus spongiousum membungkus urethra mulai dari diafragma urogenitalis dan disebelah proksimal dilapisi oleh otot bulbocavernosus. Korpus spongiousum berakhir pada sebelah distal sebagai glans penis.(4)

EmbriologiAlat genitalia eksternal dari fetus awalnya tidak bisa dibedakan dan telah diprogram untuk menjadi fenotip perempuan kecuali ada stimulasi androgen. Perkembangan normal genitalia terjadi pada minggu ke-7 sampai minggu ke-14 pada masa kehamilan. Pada minggu ke-6 masa kehamilan, tuberkel genital kemudian membentuk bagian anterior dari sinus urogenital. Pada minggu berikutnya dua lipatan genital membentuk bagian kaudal tuberkel, dan lempeng urethra terbentuk diantaranya. Proliferasi mesodermal pada sisi lain dari lempeng membentuk lempeng uretra, sekitar minggu ke-8, lapisan superfisial dalam lempeng akan mati dan membentuk saluran urethra.(3,5)

Secara normal seks genital laki-laki (46 XY), pada minggu ke-8 dan minggu ke-14 genitalia megalami perubahan dibawah pengaruh DHT yang terikat pada reseptor khusus. Pada salah satu lapisan jaringan genital menyatu membentuk skrotum. Pada bagian lain tuberkel genital mengalami elongasi untuk membentuk batang dan glans penis. Seiring dengan pertumbuhan penis lipatan genital menutup ke depan kemudian menyatu di bawah penis. Selama proses penyatuan ini membran genito-urinarius membentuk saluran urethra, yangmana pada saat menyatu membentuk tabung sepanjang penis, menutupi urethra penis.(1)

Sel-sel interstisiel (Leydig) pada testis bertambah jumlah, ukuran, dan fungsinya. Pada minggu 9-12 masa gestasi. Stimulasi testosterone menginduksi lipatan urethra untuk mulai berfusi ke arah ventral pada garis tengah untuk membentuk urethra. Proses ini dimulai dari bagian proksimal dan berlanjut ke bagian glans penis. (1)

Urethra distal bagian glanular sampai ke fossa navicularis dibentuk oleh epitel permukaan (ektoderm) yang berinvaginasi melalui glans penis dan bertemu di bagian proksimal urethra. Epitelium menjadi epitel skuamous bertingkat pada saat perkembangan hampir lengkap.(6)

Jaringan mesenkim dari lipatan urethra berdiferensiasi menjadi korpus spongiousum yang menyatu dengan glans penis, secara lengkap mengelilingi urethra. Bagian dorsal dan ventral yaitu kulit prepusium dan korpus kavernosum sudah dapat dilihat pada perkembangan selanjutnya. Jaringan ektoderm dorsal dari prepusium berproliferasi lebih cepat dari mesoderm yang membentuk korpus kavernosum. Tetapi lipatan kulit meluas hingga menutupi glans penis. Seiring dengan terbentuknya saluran urethra ke arah distal, fusi di bagian ventral akan membentuk frenulum. Penutupan lengkap prepusium pada glans terjadi sekitar minggu ke-20 gestasi.(6)

Pembentukan glanular urethra terjadi secara terpisah dan merupakan bagian terakhir dari pembentukan lengkap urethra. Pada tahap ini sangat besar kemungkinan terjadinya hipospadia tipe glanular dan coronal.(3)

Terhentinya pembentukan uretra kapan saja saat gestasi akan menyebabkan hipospadia. Meatus uretra dapat terletak di mana saja pada garis tengah bagian ventral dari perineum sampai glans.(6)

Manifestasi berbeda hipospadia dapat terjadi, tergantung waktu saat perkembangan embriogenik fenotip seks laki-laki, pada proses penyatuan, dimana pertumbuhan uretra terganggu ( Larsen, 1996). Berdasarkan Frisen (2002), tingkat keparahan hipospadia dapat terlihat sesuai letak kelainannya. Bila kegagalan terjadi pada awal proses fusi, hipospadia diklasifikasikan sebagai ”severe” atau ”complex”. Sebaliknya kasus hipospadia sederhana dapat terjadi pada fase terminal dari perkembangan uretra.(1)

Derajat hipospadia tergantung lokasi dan panjang orifisium uretra (Larsen, 1996), kebanyakan kasus hipospadia yang berat terjadi saat lapisan jaringan genital tidak menyatu sempurna. Jika muara uretra terletak pada perineum, hipospadia disebut tipe ”perineal”. Pada kasus lain dimana lapisan genital yang mengalami fusi hanya sebagian, dan muara uretra terletak diantara dasar penis dan dasar skrotum, hipospadia diklasifikasikan sebagai tipe peno-scrotal. Suatu fusi lipatan genital yang inkomplit mengakibatkan muara uretra terletak pada suatu titik di bagian ventral penis dan disebut hipospadia tipe penile.(1)

Yang terakhir bila invaginasi epitel glans tidak efektif, maka muara uretra terletak di bawah glans dan di sebut sebagai hipospadia tipe glanular.(1)

Klasifikasi

Beberapa macam klasifikasi hipospadia menurut para ahli berdasarkan lokasi meatusurethra, adalah sebagai berikut: (2,7)

Gambar 1 : Klasifikasi Hipospadia

(Dikutip dari kepustakaan 11)

Walaupun beberapa klasifikasi berbeda telah dijabarkan, namun kebanyakan klasifikasi digunakan adalah berdasarkan Barcat dan modifikasi oleh Duckett, yang menggambarkanletak muara urethra setelah dilakukan koreksi chordee. Klasifikasi tersebut adalah (1,7)

1.Hipospadia anterior terdiri atas tipe glanular, subkoronal.

2.Hipospadia medius terdiri atas : penil distal, midshaft, dan penil proksimal

3.Hipospadia posterior terdiri atas penoskrotal, skrotal, dan perineal

Dalam penilaian derajat hipospadia, perlu dideskripsikan posisi meatus urethra, serta lokasi dan derajat chordee. Penjelasan ini penting dalam merencanakan penatalaksanaan.(5)

Diagnosis

Hipospadia dapat didiagnosis dengan ultrasonografi prenatal, tetapi sering terjadi pada laki-laki saat lahir. Pada pemeriksaan, preputium biasanya inkomplit dan dan ditemukan muara uretra yang terletak abnormal. Hipospadia tipe ringan dapat tidak terdiagnosis sampai pemindahan preputium (sirkumsisi) dilakukan.(7)

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Gejala klinik meliputi :(8)

-Lubang penis tidak terdapat di ujung penis, tapi berada di bawah atau di dasar penis.

-Penis melengkung ke bawah apalagi pada saat ereksi.

-Penis tampak seperti berkerudung karena kulit depan penis berlebihan dan tidak ada pada bagian bawah.

-Jika berkemih, anak/penderita harus duduk karena sulit mengatur pancaran urin.

Semakin proksimal posisi meatus uretra maka semakin besar kemungkinan pancaran urin akan memancar ke bawah yang mengharuskan penderita miksi dengan posisi duduk. Adanya chordee akan memperparah kelainan ini. Fertilitas juga dapat dipengaruhi. Ejakulasi yang abnormal akan mengganggu proses inseminasi yang efektif dan adanya chordee menyebabkan nyeri saat ereksi.(7)

Jika hipospadia terdapat di pangkal penis, mungkin perlu dilakukan pemeriksaan radiologis untuk memeriksa kelainan bawaan lainnya yang sering menyertai seperti Cryptorchidism (9%), hernia inguinalis (9%), megalourethra, fistula urethra, hypoplastic testikular dan defek pada traktus urinarius bagian atas (46%).(8,) Pada hipospadia sering disertai dengan undesensus testis dan kelainan kongenital lainnya sehingga kadang-kadang diperlukan pemeriksaan BNO-IVP.(7)

Pada beberapa kasus terkadang juga kita memerlukan seri pemeriksaan (seperti palpasi gonad, MRI dan tes karyotype kromosom) untuk membantu kita membedakan antara hipospadia atau kasus intersexual pada anak-anak. ( Kaefer, Diamond, Hendren et al.,1999: Lapointe, Wei, Hricak et al.,2001: Mc Aller & Kaplan, 2001)(2)

Kariotype harus diperoleh pada semua penderita dengan hipospadia dan kriptorkhidisme. Pada kasus-kasus hipospadia perineum yang lebih berat, pemeriksaan radiologi saluran kencing tidak dibenarkan.(4)

Begitu pula sebelum dilakukannya urethroplasty pada pasien hipospadia, sebaiknya pemeriksaan karyotype dan tes fungsi adrenal untuk melihat kadar 17-hidroxysteroid dan 17-ketosteroid dilakukan berdasarkan indikasi.(9)

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hipospadia yang mulai dianggap berhasil dilakukan oleh Mettauer dari Virginia pada tahun 1836. dimana dilakukan pembuangan jaringan fibrosa untuk meluruskan penis yang bengkok. Sejak itu mulailah timbul lebih dari 200 cara-cara penanggulangan hipospadia.(10)

Penanganan untuk hipospadia adalah koreksi bedah. Tujuan terapi hipospadia adalah membentuk kembali penis yang lurus dengan sebisa mungkin meletakkan meatus mendekati letak normalnya dengan tujuan utama agar mendapatkan pancaran urin ke depan dan proses koitus yang normal nantinya. Lima dasar utama yang harus dilakukan untuk mendapatkan hasil yang sukses adalah meatoplasti, granuloplasti, orthoplasti (pelurusan) bertahap atau sekaligus dalam beberapa kombinasi.(4,7)

Tujuan operasi perbaikan hipospadia dibagi ke dalam beberapa kategori, yaitu (3,6)

1.Pelurusan lengkap penis

2.Penempatan meatus uretra di ujung glans penis

3.Membentuk glans penis yang simetris dan konus

4.Membentuk uretra baru yang diameternya sama

5.Memberikan penutupan kulit yang sempurna secara kosmetik.

Koreksi hipospadia dianjurkan pada usia pra sekolah agar tidak mengganggu kegiatan belajar pada saat operasi. Perlu diingat bahwa seringkali rekonstruksi hipospadia membutuhkan lebih dari sekali operasi koreksi ulangan bila terjadi komplikasi.(5)

Umur yang direkomendasikan untuk koreksi hipospadia yaitu antara umur 6 sampai 12 bulan. Tindakan operasi dapat dilakukan 3 bulan lebih awal dari waktu yang ditentukan. Terlepas dari teknik apapun yang dipakai untuk perbaikan hipospadia, tujuan utamanya adalah menciptakan penampakan dan fungsi penis yang normal.(3,6)

Penelitian terbaru menyatakan bahwa umur yang paling ideal untuk dilakukan operasi hipospadia yaitu antara umur 3 dan 15 bulan mengingat pertumbuhan penis kurang dari 1 cm selama 3-4 tahun pertama.(2)

Bagan 1 : Evaluasi Resiko Perbaikan Hipospadia Dari Lahir Sampai Umur 7 Tahun.

Dikutip dari kepustakaan 2

Operasi hipospadia dapat dilakukan hanya satu tahap atau dalam beberapa tahap. Operasi hipospadia pertama kali dilaporkan oleh Duplay tahun 1874 yang merupakan operasi beberapa tahap. Teknik operasi hipospadia yang dilakukan dalam beberapa tahap adalah teknik dari Thiersch-Duplay, Dennis Browne dan Cecil-Culp.(2)

Banyak masalah yang timbul yang berhubungan dengan teknik operasi yang dilakukan beberapa tahap ini, seperti (9)

-Dibutuhkan beberapa kali operasi

-Seringnya meatus tidak mencapai ujung glans atau tertarik kembali karena beberapa kali manipulasi jaringan.

-Adanya jaringan parut, striktur uretra dan pembentukan fistula yang frekuen.

-Hasil estetika akhir yang tidak memuaskan.

Pada semua teknik operasi yang dilakukan adalah eksisi chordee/kordektomi. Penutupan luka operasi dilakukan dengan menggunakan kulit dari prepusium bagian dorsal dari kulit penis. Setelah eksisi chordee maka penis akan menjadi lurus, tetapi meatus uretra masih pada tempatnya yang abnormal.(2)

Setelah chodectomi tahapan operasi yang dilakukan ada beberapa macam tergantung letak meatus uretra atau tipe dari hipospadia, pada hipospadia dengan meatus yang mobile dapat digunakan teknik Y-inverted, untuk hipospadia tipe distal digunakan teknik Y-V inverted modifikasi prosedur Mathieu, hipospadia tipe proksimal dapat digunakan teknik lateral-based flap, perbaikan dua tahap biasanya digunakan pada pasien dengan hipospadia tipe perineal.(9)

Glanular

Teknik Y-Inverted,

MAGPI

Y-V modifikasi Mathieu

REPARASI HIPOSPADIAPenile Distal

POST CHORDECTOMYY-V modifikasi Mathieu

Tubularized Incised Plate (TIP)

Proksimal

Lateral Based (LB) flap,

Onlay Island Flap, TIP,

Atau Two Stage Repair

Bagan 2 : Rekomendasi Perbaikan Hipospadia

(Dikutip dari kepustakaan 3)

Tahap berikutnya adalah uretroplasti yaitu membuat uretra yang sama diameternya dan meletakkan meatus uretra di ujung glans penis. Pada tahap ini dibuat insisi paralel pada tiap sisi uretra sampai ke glans, lalu dibuat pipa dari kulit di bagian tengah ini untuk membentuk uretra. (2,6)

Kemudian diikuti glanduloplasti untuk membentuk glans yang berbentuk konus. Setelah uretra terbentuk luka operasi ditutup dengan flap dari kulit prepusium bagian lateral yang ditarik ke ventral dan dipertemukan pada garis median.(2,6)

Komplikasi

Tipe dan insiden dari komplikasi dari operasi perbaikan hipospadia bervariasi dari teknik operasinya. Adalah suatu keharusan untuk memperhatikan dan melakukan dengan baik setiap detil dari teknik operasi agar komplikasi operasinya dapat diminimalkan. Beberapa komplikasi yang dapat timbul antara lain :(3,6)

1.Komplikasi awal dari operasi termasuk perdarahan, infeksi, jahitan lepas, nekrosis flap, dan edema.

2.Komplikasi yang paling sering timbul dari operasi perbaikan hipospadia adalah terbentuknya fistel uretrokutaneus. Hal ini disebabkan karena kegagalan penyembuhan pada suatu titik di sepanjang garis jahitan uretra baru.

3.Striktur uretra baru dapat disebabkan karena kurang atau hilangnya vaskularisasi ataupun karena teknis saat awal operasi perbaikan. Hal ini dapat diperbaiki dengan dilatasi uretra, eksisi dan reanastomosis, atau uretroplasti.

4.Meatal stenosis dapat disebabkan karena krusta, edema, sinekia atau hilangnya suplai darah ke distal uretra. Stenosis ringan dapat diatasi dengan dilatasi atau insisi ventral, kasus yang berat membutuhkan operasi perbaikan meatus.

5.Divertikulum dapat timbul sekunder karena uretra baru yang dibuat terlalu lebar atau adanya meatal stenosis yang menyebabkan dilatasi.

6.Chordee rekuren, biasanya disebabkan karena pelepasan chordee yang tidak adekuat saat operasi awal. Hal ini disebabkan pada saat operasi awal tidak dilakukan eksisi artifisial yang dapat membantu diseksi chordee.

Prognosis

Dengan perbaikan pada prosedur anastesi, alat jahitan, balutan, dan antibiotik yang ada sekarang, operasi hipospadia telah menjadi operasi yang cukup sukses dilakukan. Hasil yang fungsional dari koreksi hipospadia secara keseluruhan sukses diperoleh, insidens fistula atau stenosis berkurang, dan lama perawatan rumah sakit serta prognosis juga lebih baik untuk perbaikan hipospadia.(7,10)

Laporan Kasus

Dilaporkan kasus hipospadia yang dirawat di RSWS yang telah dilakukan operasi hipospadia 2 tahap. Tn. I, 16 tahun.

Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan utama penis bengkok. Dialami sejak lahir, penis membengkok, bila kencing tidak diujung penis, air kencing merembes kebawah, air kencing memancar menyebar, bila penis tegang kadang terasa nyeri. Tidak ada riwayat panas bila kencing. Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit serupa.

Pemeriksaan fisik

Status generalis : Sakit ringan dengan gizi baik dan sadar.

Status vitalis :T: 100/70 mmHg, N: 76 x/mnt, P: 20 x/mnt, S: 37,10C

Status localis : Pada genitalia externa ditemukan:

Penis : Tampak belum disunat, penis bengkok, prepusium bagian

dorsal berlebih, Muara OUE berada di distal corpus penis.

Scrotum :Warna kulit gelap dibanding sekitar, tak tampak tanda radang,

Teraba dua buah testis sama besar.

Perineum:Warna kulit sama dengan sekitar

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Hemoglobin: 13,5 g%

GDS:92

CT:2’00’

Lekosit:7800 mg/dl

SGOT:49

BT:7’00”

Erytrosit:5.380.000 mg/dl

SGPT:127

PT:14,2

Trombosit: 266.000 mg/dl

Ureum: 20

APTT:38,4

Hematokrit: 40,1 %

Creatinin:1,11

HbsAg :-

Foto Thorax: Dalam batas normal

Foto klinis

Meatus terletak

proksimal & ventral

Dorsal hood

Abnormal penile curvature

Diagnosis

Hypospadia medius type distal penile

Penatalaksanaan

Two stage operation ( Stage 1: Chordectomy, Stage 2: Urethroplasty )

Operasi I : Chordectomy

-Pasien dalam posisi supine dibawah general anestesia

-Prosedur desinfeksi dan drapping

-Insersi catheter silicon no. 14, keluarkan urine.

-Infiltrasi lidocain dan adrenalin pada ventral penis

-Insisi kulit sejajar dengan urethra

-Eksisi chordae sampai bersih

-Tes ereksi dengan menyuntikkan normal saline pada corpus cavernosus

-Penis telah lurus

-Jahit luka operasi

-Operasi selesai

Diagnosis Post Operasi

Hypospadia medius type midshaft penile

Post operasi

-IVFD RL: D5% 2:3 28 tts/mnt

-Injeksi antibiotik, Injeksi analgetik

-Rawat luka operasi

-Pasien dilepas catheter hari ke-10

-Pasien dipulangkan hari ke-13

-Informed consent kepada pasien dan keluarga tentang operasi stage 2.

Foto-foto Operasi I : Chordectomy

Insisi median

Release chorde

Test ereksi dengan normal saline

Penis telah lurus

Jahit luka operasi

Tutup luka operasi

Post operasi

Pro Operasi tahap II: Urethroplasty

Anamnesis

Pasien telah menjalani operasi hipospadia tahap pertama 7 bulan lalu, sekarang akan menjalani operasi tahap kedua. Tidak ada riwayat sering demam, tidak ada riwayat nyeri sewaktu kencing, tidak ada riwayat kencing panas.

Pemeriksaan fisik

Status generalis:Sakit ringan dengan gizi baik dan sadar.

Status vitalis:T: 110/70 mmHg, N: 84 x/mnt, P: 20 x/mnt, S: 37,20C

Status lokalis:Pada genitalia externa ditemukan

Penis: Tampak penis telah lurus, OUE pada midshaft penis.

tak tampak tanda radang

Scrotum :Warna kulit gelap dibanding sekitar, tak tampak tanda radang,

Teraba dua buah testis sama besar.

Perineum:Warna kulit sama dengan sekitar

Pemeriksaan Laboratorium

WBC: 7,19×103/dlGlucose: 113mg/dlProt Total : 7,5 gr/dl

RBC: 5,37×106/dlUreum: 17 mg/dlAlbumin: 4,6 gr/dl

Hb: 15,3 gr/dlKreatinin: 1,3 mg/dlPT: 12,8 detik

PLT: 445.000/UlSGOT: 19APTT: 32,8 detik

LED: 10/19SGPT : 17

Foto Thorax : tampak kelainan radiologis pada foto thorax

Diagnosis

Hypospadia medius type midshaft penile post chordectomy

Operasi II : Urethroplasty

-Pasien dalam posisi supine dalam pengaruh general anestesi

-Prosedur desinfeksi dan drapping

-Identifikasi muara urethra externa, pasang kateter silicon, keluarkan urin.

-Insisi paramedian kiri dan kanan, dilakukan undermining, dilakukan penutupan kateter dengan kulit sebagai tract urethra.

-Over hecting di jaringankulit penis.

-Operasi selesai

Operasi tahap II : Urethroplasty

Pasang kateter silicon

Insisi paramedian kiri dan kanan

Dilakukan undermining

Penutupan kateter sebagai tract urethra

Over hecting di jaringankulit penis

Follow up post operasi

Post operasi

-IVFD RL: D5% 2:3 28 tts/mnt

-Injeksi antibiotik, Injeksi analgetik

-Rawat luka operasi

-Pasien dilepas catheter hari ke-15

-Pasien dipulangkan hari ke-19

DISKUSI

Hipospadia merupakan kelainan yang membutuhkan penanganan secara komprehensif.Tidak hanya kelainan yang tampak saja, kelainan kongenital lain mungkin menyertainya. Dalam menangani hipospadia perlu difikirkan aspek kosmetik dari genetalia eksterna, mencegah komplikasi seminimal mungkin, mengurangi dampak psikologis, dan menurunkan sosial cost. Pada kasus ini dibahas diagnosis, pemilihan jenis operasi dan perawatan post operasi.

Diagnosis

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dimana pasien mengeluh penis bengkok, disertai kencing tidak pada ujung penis dan air kencing memancar dan kadang terasa nyeri bila penis sedang ereksi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan penis bengkok, prepusium bagian dorsal berlebih, muara OUE berada pada corpus penile distal. Scrotum dalam batas normal, teraba dua buah testis sama besar.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut telah dapat disimpulkan bahwa kasus ini merupakan kasus hipospadia medius. Tanda-tanda kelamin sekunder juga tampak jelas pada pasien ini, sehingga pemeriksaan lain seperti ultrasonografi, endokrin test dan analisis kromosom tidak dilakukan pada pasien ini.

Diagnosis hipospadia didapatkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik yang cermat dari genetalia eksterna untuk mengetahui derajat kelainan. Check posisi meatus, dimensi dari penis, dan ada tidaknya kedua testis. Jika hipospadia disertai dengan kriptorkismus, perlu dilakukan beberapa test diantaranya pemeriksaan ultrasonografi, analisis kromosom, test endokrin untuk menyingkirkan kasus interseks. (2,3)

Klasifikasi Hipospadia

Pada kasus ini preoperasi chordectomy tergolong hipospadia medius tipe distal penile, namun post chordectomy tergolong hipospadia medius tipe midshaft penile.

Menurut Duckett klasifikasi hipospadia didasarkan pada posisi meatus urethra lebih tepat apabila setelah dilakukan koreksi chordee.(1,7) Hipospadia dibagi tiga:

1.Hipospadia anterior terdiri atas tipe glanular, subkoronal.

2.Hipospadia medius terdiri atas : penil distal, midshaft, dan penil proksimal.

3.Hipospadia posterior terdiri atas penoskrotal, skrotal, dan perineal

Dalam penilaian derajat hipospadia, perlu dideskripsikan posisi meatus urethra, serta lokasi dan derajat chordee. Penjelasan ini penting dalam merencanakan penatalaksanaan. (5)

Indikasi Operasi

Indikasi operasi pada pasien ini adalah untuk

-Mendapatkan kencing yang normal.

-Memungkinkan ereksi yang normal.

-Mencegah terjadinya infeksi saluran kemih.

-Kosmetik genitalia eksterna.

Indikasi operasi pada pasien hipospadia adalah sebagai berikut (2,3)

-Meatotomy diindikasikan apabila ada reduksi kaliber dari meatus yang menyebabkan disuria.

-Koreksi glanular hipospadia (glanuloplasty) dan preputium plasty diindikasikan untuk pasien yang membutuhkan kosmetik atau alasan psikologis.

-Chordectomy dan urethroplasty secara umum diindikasikan untuk

  • Mendapatkan kencing yang normal.
  • Memungkinkan ereksi dan intercourse yang normal.
  • Mencegah terjadinya infeksi saluran kemih.
  • Kosmetik genitalia eksterna.
  • Untuk mendapatkan identitas seksual

Teknik Operasi

Teknik operasi yang digunakan pada pasien ini merupakan teknik 2 tahap, tahap pertama chordectomy dan tahap kedua urethroplasty.

Pemilihan jenis operasi hipospadia tergantung letak hipospadia dan pengalaman operator. Dikenal banyak teknik operasi hipospadia, yang terdiri dari operasi satu tahap dan beberapa tahap, yaitu pertama dilakukan koreksi terhadap chordee (chordectomy) dan selanjutnya adalah operasi rekonstruksi untuk urethra yang baru.(6,7)

1.Operasi pelepasan chordee dan tunneling (7)

Dilakukan pada usia 6-18 bulan. Pada tahap ini dilakukan operasi eksisi chordee dari muara urethra sampai ke glans penis. Setelah eksisi chordee maka penis akan menjadi lurus akan tetapi meatus urethra masih terletak abnormal.(7) Untuk melihat keberhasilan setelah eksisi dilakukan tes ereksi buatan intraoperatif dengan menyuntikkan NaCl 0,9% ke dalam korpus kavernosum. (7)

Pada saat yang bersamaan dilakukan operasi tunneling yaitu pembuatan urethra pada glans penis dan muaranya. Bahan untuk menutup luka eksisi chordee dan pembuatan tunneling diambil dari preputium penis bagian dorsal. Oleh karena itu hipospadia merupakan kontraindikasi mutlak untuk sirkumsisi.(7)

2.Operasi Uretroplasti (7)

Biasanya dilakukan 6 bulan setelah operasi pertama. Urethra dibuat dari kulit penis bagian ventral yang diinsisi secara longitudinal paralel di kedua sisi urethra sampai ke glans. Lalu dibuat pipa dari kulit di bagian tengah ini untuk membentuk urethra. Setelah urethra terbentuk, luka operasi ditutup dengan flap dari kulit preputium dibagian lateral yang ditarik ke ventral dan dipertemukan pada garis median.(7)

Perawatan post Operasi

Perawatan post operasi meliputi: (2)

-Balutan diganti hari keempat bila tidak ada masalah.

-Catheter dilepas setelah 8 – 10 hari.

-Pasien dipulangkan bila telah dapat berkemih secara spontan tanpa kesulitan.

-Bila perlu pasien diperiksa dengan test fluximetry ( volume, maximum flow, medium flow).

-Follow up mengenai curvature, disuria, striktur dan keluhan lain.

Komplikasi

Komplikasi awal yang sering dijumpai adalah perdarahan, infeksi, dehisensi, nekrosis dan edema. Komplikasi jangka panjang yang sering adalah fistula, meatal stenosis, striktur, divertikel dan rambut pada urethra.

Pada kasus ini komplikasi awal yang dijumpai adalah edema dan infeksi, dengan perawatan dan antibiotik yang adekuat kedua komplikasi dapat diatasi.

Daftar Pustaka

  1. Borer J G, Retik A B. Hypospadias. In: Campbell-Walsh Urology, 9th edition. Saunders Elseiver, Philadelphia, 2002. (e-books)
  2. Santanelli F, Grippaudo FR. Urogenital Reconstruction, Penile hypospadias. Available from: hhtp:’’ http://www.e-medicine.com. July 22, 2005.
  3. Salm D, Neuve LL. The psychological implications of hipospadias. Available from: hhtp:’’www.hypospadias-emotions.com. May 12, 2003.
  4. Gatti J M, Kirsch J A. Hypospadias. Available from: hhtp:’’ http://www.e-medicine.com. May 24, 2006.
  5. Belman BA. Hypospadias. In: Glenn’s urologic surgery, 6th edition. Lippincott & Wilkins, New york, 2004. (e-books)
  6. Snodgrass W, Baskin L S, Mitchell M E. Hypospadias. In:Adult and Pediatric Urology, 4th edition. Lippincott & Wilkins, New York, 2004. (e-books)
  7. Hohenfellner R. Hypospadia repair: The past and the present-also the future. In: Urethral reconstructive surgery. Springer, Berlin 2006. (e-books)
  8. Duckett J W. Hypospadias repair. In:Operative pediatric urology, 2nd edition. Churchill livingstone. London, 2002. (e-books)
  9. Mouriquand P, Mure PY. Hypospadias. In:Pediatric surgery.Springer, Berlin 2006. (e-books)
  10. McAnind J W. Disorders of the penis and urethra. In: Smith’s general urology, 6th edition. McGraw-Hill/Appleton & Lange, San Francisco, 2003. (e-books)

~ oleh pr1h4nt pada Januari 17, 2009.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: